檢查事項

檢查行為

檢查行為名稱

檢查形式

?日常檢查

?專項檢查

?其他

主體基本信息

檢查對象名稱

檢查對象代碼

法定代表人（負責人）

法定代表人（負責人）電話

所屬行業

登記機關

聯系電話

住所

聯絡員姓名

聯絡員手機

聯系情況

?聯系正常?通過登記的住所（經營場所）無法聯系?電話無法聯系

配合檢查

?配合?拒絕進入場地?拒絕提供材料?拒絕核查記錄簽字?住所無法聯系無人簽字

檢查事項

檢查內容

檢查依據

檢查結果

檢查方式

以下檢查結果只能選擇一個：

?未發現問題

?通過登記的住所（經營場所）

無法聯系

?發現問題已責令改正

?不配合檢查涉及的經營活動

?發現問題待后續處理

?現場監管

?非現場監管

實際檢查情況簡述

處理情況

?責令改正（通知編號）                              

?構成案卷                               

?當場處罰（決定書編號）                                

?移交（移交單位名稱）                                

?擬列入異常名錄

?未按規定公示應當公示的信息

?公示信息隱瞞真實情況弄虛作假

?通過登記的住所（經營場所）無法聯系

?其他                                

檢查單位

檢查日期

檢查人

檢查人簽字（蓋章）

被檢查市場主體法定代表人（負責人）簽字（蓋章）